章荣贵医生的科普号

1概述

内治方 处方：藕节５０克，蒲公英４０克。用法：上药同入沙锅，加水适最煎煮，滤取２次药液，混匀即成。每天１剂，分３次温服。该方具有清热、凉血、消炎功效，主治：急性乳腺炎、乳腺增生，一般连服３～５天。 外治方 １．鲜葡萄叶泥。新鲜葡萄叶适量，洗净捣烂为泥，敷于乳房周围，每４小时换药一次。２．榧子糊。榧子仁适量，捣碎研细，以米醋调成稀糊状；取适量韭菜叶捣烂为泥，掺入稀糊内，调匀，敷于患处，每日换药一次。３．猪胆汁红糖膏。猪胆汁、红糖各适量，加水调匀，上火熬成膏状，晾凉，涂抹砂布上敷于患处。４．绿豆血余炭糊。绿豆、血余炭各３０克，前者研成细末，后者烧炭成灰，用水调成糊状，敷于患处。

副乳是女性常见的一种乳房发育畦性，它常为发育不全的组织，多数像婴儿的乳房，或者只见一点皮肤色素加深，中央可有一点点皮肤增后，类似小小的乳头。有的仅有乳腺，有的仅有乳头，但也有在腋部可见完整的乳体(乳头、乳晕、腺体)，且较大。月经前副乳也发胀疼痛，妊时明显增大，有乳头着在脯乳期间甚至还分泌出乳汁来。其发生率为1%～6%。男女皆可发生,女多于男(5︰1)，常有遗传性。副乳发生部位多位于乳腺下部及腋窝周围，一般多在正常乳腺的附近，但也有发生在面、颈、臀等部位，腹股沟外阴处。另外，由于内衣穿着的问题，还会出现后天性副乳的。由于过去错误的认知，在内衣选择上偏好选择小一号，希望藉此达到挤出乳沟的效果。由于过小的胸罩，钢圈、罩杯相对包覆性不足，长时间挤压，久而久之把乳房周边的乳脂肪外挤，乳腺就会朝没有包覆到的腋下发展，副乳就出来了。那些副乳需要治疗：1，有明显疼痛症状;疼痛症状影响患者生活。2，有副乳纤维瘤或乳头溢液者应行手术治疗。3，副乳作为多乳畸形，影响外观;对于较大的腋前副乳影响美观、着装者，并患者有迫切手术的要求,可接受手术治疗。4，内有明显硬结;有副乳纤维瘤、乳头溢液、肿块明显胀痛者，5，有一定恶变可能者;肿块近期增大显著者，可考虑手术。6， 诊断不清，不能除外其它肿瘤者。副乳有两种做法，第一手术直接切除，二，采用吸脂吸出。第一种方法比较彻底，适用于副乳组织中乳腺组织较多者；第二种，适合与副乳组织中脂肪组织较多者。乳切除手术并不复杂，通常在局部麻醉下就能完成。副乳切除手术的切口可设计在腋窝前部，经皮肤切口分离皮下组织后;去除全部副乳的乳腺组织，如同时存在乳头乳晕时，也应一起切除，副乳切除手术后需要加压包扎七天后拆线。对从事日常工作一般不会有很大影响。若大夫技术熟练，手术没有危险。术后恢复也快。无不良反应或后遗症之类的。不会影响今后怀孕、生育、哺乳。

目前针对乳腺癌的临床治疗中，常常会遇到绝经的问题，因为对于患乳腺癌的患者来讲，绝经前后治疗是不一样的。因此需要明确绝经的定义。现在临床上比较混乱，有必要在这里澄清一下。绝经一般是指月经永久性终止，也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素持续性减少。关于绝经有几条明确的定义：1. 双侧卵巢切除术后；2. 年龄≥60岁；3. 年龄<60岁，停经≥12个月，没有接受化疗、内分泌治疗或抑制卵巢功能的治疗，且卵泡刺激素及雌二醇水平在绝经后的范围内；4. 年龄<60岁，正在服内分泌药物，卵泡刺激素及雌二醇水平应在绝经后范围内；5. 正在接受黄体生成素释放激素激动剂或拮抗剂治疗的患者无法判定是否绝经；6. 正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据；7. 因为尽管患者在化疗后会停止排卵或出现停经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测FSH和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。

浆细胞性乳腺炎是以一种较少见的无菌性样特殊类型乳腺良性病变，是以乳晕处集合管明显扩张、管周纤维化和大量炎性细胞、特别是浆细胞浸润为特征。发病率较低，大约占同期乳腺良性疾病1.41%～5.36%。本病难以与乳腺癌鉴别，常易造成误诊误治，或被作为一般乳腺炎反复切开引流、伤口经久不愈、反复发作。该病属于乳腺良性疾病的疑难杂症。医学上也称乳腺导管扩张症、闭塞性乳腺炎、化学性乳腺炎、粉刺性乳腺炎等。 此病病因不是很清楚，一般讲认为有两种学说：早期可能是厌氧菌感染造成，普通抗生素治疗无效。另一种认为可能开始即是一种自体免疫性疾病。 此病有两个显著特点：局部导管扩张和小叶导管周围大量弥散性的浆细胞浸润。一般来讲，乳腺导管扩张是以乳头附近主导管引流停滞为基础而命名的。当病变发展到一定时期时，各级导管周围出现以浆细胞浸润为主的炎症时才称为浆细胞性乳腺炎。浆细胞性乳腺炎的临床特点包括有： 1.发病年龄轻，多见于30-40岁非妊娠哺乳期妇女。 2.多以乳腺肿块就诊，肿块常位于乳晕深部或乳腺各象限。其长轴与乳腺导管走行一致，质地偏硬，边界不清，乳晕下肿块可与皮肤粘连，可有触痛。 3.多数病人有非周期性乳房疼痛，急性期可出现红、肿、热、痛，伴有同侧腋下淋巴结肿大，常有触痛，易误诊为急性乳腺炎。 4.可伴有乳头溢液，多为水样浆液性或脓性，可有血性溢液。溢液涂片可见大量浆细胞或炎性细胞。患侧乳房常有乳头内陷或变形。 5.本病病程长短不一，可在数月或数年之间，其中大部分位于3个月至1年间。 6.乳腺导管造影显示导管扩张。 7.细针穿刺细胞学检查可见增生细胞和炎性细胞。 8.乳腺钼靶摄片及近红外线检查可见乳晕下区呈现均匀致密肿块影。 浆细胞性乳腺炎的外科治疗原则： 浆细胞乳腺炎是一种良性疾病，很少不治自愈，病程常迁延数年且缺乏特别的有效方法。本病为非细菌性炎症，其抗炎疗效不明显，外科有下面几种方式：1、保守治疗：对于急性炎症期浆细胞性乳腺炎，首先用抗厌氧菌药物治疗，待急性期炎症好转后仍有乳房肿块者，采用三苯氧胺（他莫昔芬）治疗。对于乳房积液较多者，可穿刺排脓提高疗效。女性乳房的发育主要由于雌激素的作用，服用三苯氧胺后，可以阻断女性体内雌激素对乳房的刺激作用，使得乳房组织处于相对休眠不应期。这样可以使由于自身免疫性疾病所引起的浆细胞乳腺炎的组织处于休眠状态而使渗出减少，炎症消退。2、单纯乳房切除术：肿块巨大，病变弥漫，窦道形成伴有反复感染，或病人年龄较大者可以考虑。3、 病灶部位的局部、区段或象限切除：肿块小者施行肿块局部切除，但其术后容易复发，故多主张行区段切除；乳管扩张，形成瘘管、窦道者，可考虑行区段或象限切除。 浆细胞性乳腺炎外科治疗中的注意事项： 1、手术之中要保证病灶的完整切除包括周围部分正常乳腺组织，不应有灰暗的病变组织，以防止复发。创面用生理盐水冲洗，缝合伤口不应留死腔。有脓肿者行脓肿切开引流，待炎症消退后再行病灶切除。 2、本病患者大多数反复发作或已行多次手术治疗，病情较复杂。病灶累及的范围及深度都较大，有的表面看似红肿面积不大，但侵犯了乳腺后间隙。如果炎症侵及乳腺范围达3/4-4/5，应考虑行整个乳腺切除。 3、术前要做乳房B超，病情需要还要做窦道造影，这样才能对病灶的范围、数目、深度等有个大体了解。 4、手术必须作病理检查，为临床提供可靠的诊断依据。以防漏诊乳腺癌。

乳腺癌术后病理中除描述有肿瘤具体分类名称、肿瘤大小、各切缘是否切除干净、淋巴结转移部位和数目以及血管淋巴管内和其他组织中有无侵润外，还有一些重要的可以提示预后的免疫指标，通过分析这些指标可以指导治疗和估计预后。以下是各医院检查中可能出现的常用免疫指标以及对它们的解读， ER：雌激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好，加号越多越好。 PR：孕激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好。 正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR。当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。两者同时阳性预后最好，如一个阳性一个阴性中，雌激素阳性要好于孕激素阳性。两者都是阴性预后不好。阳性者可以术后或术前使用内分泌治疗。 Her-2(CerbB-2)：人类表皮生长因子受体2，是一种原癌基因。它的过度表达即出现加号表明患者预后不好。同时也提示患者易于出现腋窝淋巴结转移和上述两种激素受体可能缺乏。在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高，其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，表达率越高，预后可能也就越差。 但Fish检测两个加号以上者有进行生物靶向治疗的可能。即使用曲妥珠单抗（赫赛汀）。 以上三个都是阴性患者，医学上目前被叫做“三阴”性乳腺癌，预后相对较差，缺乏药物治疗。 E-Cadherin：E-钙粘附蛋白是钙粘附蛋白分子家族中跨膜蛋白亚型的一种，集中表达在粘着连接，对维持上皮细胞的完整性、极性、形态和组织结构起重要作用。它的高表达表明预后良好。 Ki-67index：是反应细胞增殖的一种增殖抗原，它的表达与乳腺癌发生、发展有关，是一个不良预后因素。数值越高预后越不好。 P53：是一种肿瘤抑制基因，它的突变预示预后不良。P53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。 CK5/6：是一种细胞角蛋白，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高，总的讲阳性预后差。 EGFR：表皮生长因子受体，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高，总的讲也是阳性提示临床预后差。 VEGF：血管内皮生长因子，高表达提示预后差。 TOP-II：DNA拓扑异构酶II，高表达提示肿瘤增殖和恶性度较高。

乳腺癌综合治疗乳腺癌发病率逐年上升上海发病率48/10万,位居女性恶性肿瘤之首病因尚不很清楚 某些遗传易患性 （p53突变、BRCA1、BRCA2），家族性遗传性乳腺癌 内分泌病因 女性激素 E2的作用 其它因素 妊娠、 哺乳、乳腺良性病变、 饮食和营养状况 （高脂肪、肥胖） 、 电离辐射、乳腺瘢痕影响预后的几个关键因素淋巴结 (-) 10年生存率 84.2% 68%(全国十家) (+) 1~3 10年生存率 60.8% 40.6% (+) 4~6 10年生存率 48.5% 30.4% (+) >7 10年生存率 26.8 13.2%原发癌大小肿瘤大小作为独立的预后因子在淋巴结(+)的病例中,对预后影响尤大,而淋巴结(-)的病例中影响较小原发癌大小与淋巴结转移5年生存率(%)淋巴结 <2CM 2~5CM >5CM全组 93.6 78 55.1(-) 96.7 89.3 74.3(+)1~3 84.9 78.4 51.5(+)4~6 80 77.8 44.8(+)7 77.6 50.9 34.9肿瘤组织学及分级组织学类型 非浸润性癌 导管内癌ductal carcinoma in-situ（DCIS） 小叶原位癌lobular carcinoma in-situ（LCIS） 早期浸润性癌 Infiltrating Carcinomas 早期浸润性导管癌 早期浸润性小叶癌 浸润性特殊癌 乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌、粘液腺癌、 浸润性非特殊癌 浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌 此型是乳腺癌中最常见的类型，占80％。乳腺癌的组织学类型是影响预后的重要因素之一非浸润性癌预后最好早期浸润性癌次之浸润性特殊型癌尚可浸润性非特殊型癌则差10年生存率依次(%) 83.8 78.0 62.8 39.5特殊型癌中 小管癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、黏液癌、乳头状癌10年生存率较高 依次（%） 100 69.4 67.5 63.6非特殊型癌中浸润性小叶癌 硬癌的预后最差10年生存率仅 34.7% 35.9%乳腺癌组织学分级与预后关系密切组织学Ⅰ级10年存活率 56.6%组织学Ⅱ级10年存活率 35.2%组织学Ⅲ级10年存活率 29.0%血管淋巴管有癌栓则预后坏§激素受体雌激素受体(ER) 孕激素受体(PR)一般认为激素受体阳性者较阴性者预后好重要的价值选择内分泌药物治疗乳腺癌§Her-2/neu(c-erbB-2)基因Her-2基因定位于１７号染色体是乳腺癌常用的基因标志物之一Her-2基因扩增或过度表达预示预后不良Her-2（＋＋） FISH CASH 检测（＋）靶向治疗Hercipertin(赫赛汀）组织蛋白酶Ｄ（Cathepsin-D,CathD)降解细胞基底膜，细胞间基质促进肿瘤浸润高表达预后差DNA倍体及细胞增殖指数异倍体５年生存率５５％ 二倍体８２％增殖细胞核抗原（PCNA）ki67EGFR基因（表皮生长因子受体基因）Her-１基因 血管生成因子热休克蛋白（HSP）也受雌激素调节，高表达复发增高P53抑癌基因 （＋） P53突变，预后差 乳腺癌 依然是以手术为主的综合治疗§外科治疗 乳腺癌不完全是限于乳房的病变，而是全身性质的疾病 缩小手术切除范围并不影响远期疗效，关键在于结合全身治疗控制远处转移癌 目前比较多的进行： 乳腺癌改良根治手术 乳腺癌保乳手术 前哨淋巴结探查§乳腺癌保乳手术§目标： 通过保乳手术及放疗达到与根治性手术相同的生存率仍有人选择全乳切除害怕残余组织的复发不愿接受５－６周的术后放疗多中心病灶出现在乳腺不同象限§保乳治疗的指证 1998年 美国外科医师协会、放射治疗医师协会、病理医师协会、肿瘤外科协会 联合公布乳腺癌保乳治疗处理规范§（一）保乳治疗的评估因素1、年龄不是主要因素，生理年龄和肌体并存的一些疾病更为重要。皮肤、乳头凹陷不作为禁忌证。2、钼靶摄片 保乳与否的必备条件。是否多中心病灶，了解对侧乳房情况。3、切除标本病理检查 组织类型不影响局部控制效果，切缘必须阴性，再次切除切缘阳性行根治术。4、患者自身的要求和愿望§（二）保乳治疗的绝对和相对禁忌证1、绝对禁忌证（1）原发病灶，且位于乳房不同象限；或钼靶片提示乳房内弥漫性微小钙化，伴有恶性特征。（2）患侧乳腺曾接受放射治疗（3）妊娠是放疗的绝对禁忌证，但可以在妊娠后期行保乳手术，分娩后行放疗（4）切缘阳性，经扩大切除，仍无法达到切缘阴性相对禁忌证（1）胶原血管病变、硬皮病、活动性系统性红斑狼疮等不适合放疗者（2）乳腺同一象限的多原发肿瘤及原发肿瘤周围存在性质不明的钙化灶（3）小乳房、肿瘤大手术后美观受到影响。一般认为肿瘤大于3CM不适合保乳（中国医师提出）其他相关因素（1）临床或病理有腋淋巴结转移者：欧美不作为禁忌，我国仍主张腋淋巴结临床阴性者保乳（2）保乳手术与放疗之间再次评估，复发危险存在差异是可能的（3）放射治疗不增加照射部位和未照射部位第二原发肿瘤的发生机会（4）肿瘤部位不影响治疗方式的确定（5）有家属史的不是保乳禁忌（6）远处转移危险性高仅提示需全身性辅助治疗而非保乳禁忌§新辅助治疗 局部晚期 腋窝淋巴结肿大融合 空芯针穿刺明确病理和免疫组化 新辅助治疗３－４个周期，观察肿瘤缓解情况，进一步决定后续治疗方案：保乳手术、全乳切除，更改新辅助治疗方案。§乳腺癌新辅助化疗优点1、提供了尽可能早的系统性治疗，使肿瘤的远处转移灶得到更早更有效治疗2、使原发病灶及区域淋巴结降期，使原先不能手术的肿瘤得以根治性手术3、降期作用使患者更多的接受保乳根治手术4、根据反应预测生存率，新的有效的预测指标之一5、可能提高乳腺癌患者长期生存率6、提供可贵的体内肿瘤化疗敏感信息，为术后辅助化疗方案的选择提供依据7、使细胞毒性药物通过完整的肿瘤血管到达肿瘤内部，避免由于术后肿瘤血管床的改变而降低肿瘤组织中化疗药浓度8、抑制手术后微转移肿瘤细胞的快速生长9、抑制手术中肿瘤细胞的转移性10、提供了极佳的化疗药物疗效评估的生物学模型缺点1、20%的乳腺癌对新辅助化疗不敏感，延误局部治疗时机2、使区域淋巴结降期，失去区域淋巴结转移情况这一乳腺癌最重要的预后信息3、原发病灶缩小、甚至完全消失，从而使对乳腺癌手术标本进行肿瘤生物学预后因素的分析造成困难4、乳房肿块针吸活检等诊断的假阳性结果而造成不必要的细胞毒性药物治疗§辅助化疗NCCN（美国国家综合癌症网）指南低危的腋淋巴结阴性：CMF*6AC*4~6 or EC*4~6有高危复发因素的腋淋巴结阴性：CAF*6 or CEF*6TC*4 （多西他赛）腋淋巴结阳性：AC*4→T*4 (序贯紫杉醇）FEC*3 →T*3TAC*6 （多西他赛）密集化疗（两周方案）：AC*4 →T*4 (紫杉醇)A → T → C (紫杉醇)§含曲妥珠单抗的辅助化疗AC →T+H （紫杉醇）T+H →FEC （多西他赛）THC （多西他赛／卡铂／曲妥珠单抗）化疗序贯曲妥珠单抗AC →T+H （多西他赛）§乳腺癌的内分泌治疗： ER（+）50%—60%对内分泌治疗有效 ER、PR均（+）75%对内分泌治疗有效 一旦有效，长期维持 手段多样、较少多药耐药，选择余地大 三苯氧胺 一线用药 推荐剂量 10MG BID 口服 机制：和雌激素竞争作用于ER，半衰期7天 疗程 5年 不良反应：潮热、阴道分泌物增加、血栓 栓塞、白内障、子宫内膜癌 增加子宫内膜癌的发生率仅为减少对侧乳 腺癌发生率的一半 新一代抗雌激素药物：托瑞米芬、雷洛昔芬、对雌激素受体有选择性。尚无证据以上任何一种药物优于三笨氧胺§芳香化酶抑制剂 机制： 进一步阻断绝经后女性体内雌激素来源。 绝经后女性体内雌激素主要来源于外周雄激 素向雌激素的转变，需要芳化酶作用。代表药物：阿那曲唑 瑞宁得来曲唑 氟隆依西美坦 阿诺新可逆性卵巢功能去势药物： 诺雷得§针对Her-2/neu(c-erbB-2)基因过度表达的分子靶向治疗的药物： 曲妥珠单抗（赫赛汀） 拉帕替尼（小分子口服药物，尚未上市） 贝伐单抗（阿伐斯汀 主要针对血管表皮因子过度表达 尚未上市）§三阴性乳腺癌： ER、PR（－） Her-2/neu(c-erbB-2)基因不表达该类乳腺癌预后很差，目前没有治疗的规范一般还是推荐必须含蒽环类和紫杉类的化疗§放射治疗： 保乳手术者 腋窝淋巴结转移超过４枚包括４枚者 一般做四周的照射 有些病例可能需要６周的照射§功能康复运动功能血液及淋巴循环神经功能§功能锻炼方法第一阶段手术后一天 握拳运动—指关节锻炼手术后2-3天 旋腕运动—腕关节练习手术后4—5天 肘关节曲伸运动手术后6—7天 肩关节练习第二阶段器械锻炼第三阶段康复室全身综合练习 手术后14天开始§注意事项 锻炼不要操之过急,循序渐进 上举运动保持脊柱直立 伤口不愈、淤血、积液不等于功能锻炼禁忌§随访 第一年 每三个月一次门诊 第二年 6个月一次 5年后每年一次 内容：查体，血液学检查，影象学检查

乳腺癌手术治疗新理念—根治+功能+美学的完美统一目前，乳腺癌发病率已居全国女性恶性肿瘤发病之首。乳腺癌外科治疗经历了局部切除、Halsted经典乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术以及保乳手术等术式的变化。手术治疗原则由过去的“可耐受的最大治疗”到目前“有效的最小治疗”，局部治疗日趋人性化，目前已经发展到保乳术及前哨淋巴结活检术，其理论依据源于治疗观念的转变和更新----认为乳腺癌不单是局部病变，更是全身性疾病。 在肿瘤科，乳腺癌的治疗已经逐步形成了自己的治疗理念：根治+功能+美学的完美统一。 一、对Ⅰ、Ⅱ期符合保乳手术指征的患者推荐保乳手术，并且对部分局部切除后导致乳房变形的患者采用整形的保乳技巧，在保证治疗彻底的基础上，保证了乳房局部切除后的美学标准，目前大多采用张保宁标准。 二、对术前影像学及超声检查腋窝淋巴结阴性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，我科最近采用染料法进行前哨淋巴结活检（SLNB），术中采用腋窝皱褶下“U型”美容切口，取得乳腺癌前哨淋巴结。对取得前哨淋巴结2枚以上且快速冰冻活检为阴性的患者保留腋窝。从而形成了“保乳+保腋窝”，“乳房单切+保腋窝”的手术方式，减少了不必要腋窝清扫，从而减少了清扫腋窝造成的部分患者患肢水肿、术区麻木、活动受限等并发症，完全正常的保留了患肢功能。 三、对于大部分患者，其中包括拒绝保乳、保留腋窝及不符合保留乳腺、腋窝的患者，我科采用Auchincloss术（改良根治术Ⅰ式）。在手术具体实施中，根治+功能+美学的理念依然体现：三站七保留术式已成为最低标准，体现为： 1、抛弃以往的纵行或者斜行手术切口，大于90%的患者采用改良的stewart横行梭形切口，该切口具有①隐蔽性好（穿低领衣服切口不暴露）；②对肩关节活动影响小；③不易切断横行走形的血管神经，保留胸壁皮肤感觉、减少皮缘坏死。 2、三站式清除，对需要行腋窝淋巴结清扫的病人，我们对腋静脉肱弓至半月韧带平面下包括大小肌间的脂肪淋巴组织进行彻底清扫，达到脉络化、筋膜化。因为大部分病期较晚的患者多数经济情况差，首诊治疗即花去绝大部分积蓄甚至负债累累，若再因技术不到位而引起复发转移，大部分患者将失去治疗机会，后果相当严重。我们强烈反对依靠化疗保驾护航的外科技术不到位。 3、七保留甚至更多功能血管神经的保留。腋窝的清扫术，已不再是“一窝端”，该拿走的我们一定拿走，该留下的，我们力争保留！我们经常见到前些年术后病人出现上臂内侧皮肤、侧肋部皮肤感觉麻木，胸大、小肌萎缩，侧胸壁水肿，这都是由于本应留下的血管神经遭到破坏而导致的。目前，我们保留的功能性组织包括：1、肩胛下血管；2、胸长神经；3、胸背神经；4、肋间臂神经；5、内侧胸肌神经；6、外侧胸肌神经；7、胸大肌和胸小肌；8、上肩胛下神经；9、下肩胛下神经。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年递增，已居我国女性恶性肿瘤发病率第一位。关于乳腺癌的治疗，目前主要采取以手术为主，化疗、放疗、内分泌治疗和分子靶向治疗等为辅的综合治疗模式。内分泌治疗在乳腺癌治疗中的地位越来越受到人们的重视,本文中作者就近年来乳腺癌内分泌治疗临床研究新进展作一综述。 乳腺癌患者是否选择内分泌治疗，要结合患者的年龄、激素受体状况、月经状态及疾病进展速度等因素而定。对年龄>35 岁、雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)阳性、绝经后、术后无病生存期（DFS）>2年、仅有骨和软组织转移或无明显症状的内脏转移，如非弥漫性的肺转移和肝转移、肿瘤负荷不大、不危及生命的其他内脏转移的患者应首选内分泌治疗。 1 内分泌治疗的基本药物 内分泌治疗的基本药物有抗雌激素类、芳香化酶抑制剂、促黄体生成素释放激素类似物、雌或雄激素和孕激素。 他莫西芬（TAM）是目前应用最为广泛的内分泌药物，一度是内分泌治疗的金标准。EBCTCG进行的一项荟萃分析囊括了55个TAM的辅助治疗临床研究，包括37 000例患者，结果显示，乳腺癌术后辅助TAM治疗可以降低复发风险26.4%,降低死亡风险14.5%,且服用5年的效果优于用药1年和2年,差异有统计学意义(P<0.01);TAM对绝经前后患者都有效,疗效无统计学差异(P>0.05)；NSABPB-14临床试验对2 818例淋巴结(-)、ER( )的乳腺癌病人使用5～10年TAM，与无治疗对照组比较,TAM组5年及10年DFS分别是82%及78%；总生存期（OS）10年明显低于5年使用TAM者。因而国际癌症协会建议对早期乳腺癌TAM服用时间为5年，但对于淋巴结( )者的TAM使用时间并未明确。ER阳性和ER不明者服用TAM均可降低复发和死亡风险，且对侧乳腺癌发生率明显下降。 第3代芳香化酶抑制剂(AIs)的出现使乳腺癌内分泌治疗从TAM时代走向AIs时代，AIs已经成为绝经后乳腺癌的标准辅助治疗，并已用于绝经后激素受体阳性转移性乳腺癌（MBC）的二线或一线治疗。国际多中心临床研究证明，AIs作为二线药物治疗TAM治疗失败后的MBC，疗效明显优于甲羟孕酮（MPA），且副作用较MPA明显降低。作为MBC内分泌治疗的一线药物，第3代AIs亦明显优于TAM。 1.1 MPA与TAM EORTCⅢ期临床试验比较了持续服用TAM、间断服用TAM和间断服用TAM后改服MPA 3组的差别，发现DFS 11.0个月 vs 8.0个月 vs 10.8个月，OS 12.5个月 vs 13.2个月vs 24个月，说明持续服用TAM及改用MPA均延长了PFS，提高了OS。 1.2 来曲唑与TAM 3组比较来曲唑与TAM作为一线药物治疗绝经后MBC的Ⅲ期临床试验，已经大大动摇了TAM作为MBC一线药物的地位。Mouridsen 主持的025号试验，入组907例患者，其中来曲唑组453例、TAM组454例，随访18个月，中位疾病进展时间为9.4个月vs 6.0个月（P=0.000 1）；有效率为30% vs 20%（P=0.000 6）；临床受益率为 49% vs 38% (P=0.001)；治疗失败时间为9.1个月vs 5.8个月（P=0.000 1），差异均有显著性，表明来曲唑的疗效明显优于TAM。BIG 1-98试验入组患者8 026例，中位随访26个月，来曲唑组5年无病生存风险较TAM组降低19%，并可降低远端复发和对侧乳腺癌发生率，对接受化疗而未接受放疗具有淋巴结转移的患者疗效更好。MA-17试验对完成TAM辅助治疗5年后再加用来曲唑的疗效进行了观察,共有5 187例ER( )患者参与, 分为来曲唑组和安慰剂组，随访30个月TAM序贯来曲唑组和单用TAM组的4年无病生存率分别为93％和87％（P<0.001）。 1.3 阿那曲唑与TAM 德国Kaufmann等进行的ARNO 95研究共纳入979例平均年龄为60岁的早期乳腺癌绝经后妇女(97%激素受体阳性,74%淋巴结阴性),其中489例在服用TAM 2年后(无复发)被随机换用阿那曲唑,490例服用TAM后继续治疗3年，中位随访30.1个月。该研究结果显示,换用阿那曲唑组患者的DFS (HR= 0.66, P=0.049)和OS(HR=0.53, P=0.045)有显著改善;ATAC试验共纳入979例绝经后受体阳性的早期乳腺癌患者(阿那曲唑或TAM单独或联合试验)，随访68个月的结果显示，与TAM相比，术后即开始阿那曲唑辅助治疗，肿瘤复发率减少3.7%，对侧乳腺癌转移危险降低53％，此外，一些严重不良事件如子宫内膜癌（P=0.02）、缺血性脑血管病（P=0.03）以及静脉血栓形成（P=0.000 4）发生率，阿那曲唑组明显低于TAM组。 1.4 依西美坦与TAM IES试验纳入73例乳腺癌患者，随机分为依西美坦组和TAM组，治疗时间为3年。临床有效率为89％vs 57％（P<0.05）,超声有效率为69％vs 41％（P=0.088），保乳手术率为39％vs 11％（P<0.05）。IES 031 试验纳入4 724例绝经后受体阳性的乳腺癌患者,术后先用TAM 2～3年后随机分为依西美坦组和TAM组,中位随访30.6个月,两组的无瘤生存率为91.5% vs 86.8%,且依西美坦组无远处转移的生存率也高于TAM组(HR=0.66,P=0.000 4)。美国Mamounas等报道了NSABP B-33试验的结果。该试验将1 598例TAM治疗≥5年的T1～3N0～1M0期绝经后乳腺癌患者随机分成两组,给予依西美坦或安慰剂治疗2年。试验期间,由于MA-17试验结果显示,来曲唑可显著改善已接受TAM治疗5年的绝经后乳腺癌患者的无病生存率,因此中止了随机双盲,并将依西美坦的治疗时间延长至5年。中位随访30个月。 依西美坦组和安慰剂组的无病生存率为91% vs 89%(P=0.07),无复发生存率为96% vs 94%(P=0.00 4),但总生存率相似;该试验由于受MA-17试验的影响,没有达到原先设计的随机、双盲要求,且例数有限,随访时间也较短,因此两组患者没有表现出总生存率方面的差异,这还有待今后进一步观察总结。 1.5 氟维司群与依西美坦 瑞士Perey等报道了SGCCRT Ⅱ期试验结果。该试验在一线非类固醇类AI治疗失败的绝经后进展期乳腺癌患者中,比较了氟维司群与依西美坦作为二线治疗药物的效果。结果显示,氟维司群组与依西美坦组在DFS(3.4个月vs 3.6个月)、总有效率(37% vs 28%)、临床获益率（CBR）和不良反应方面,均无显著性差异。这表明,氟维司群可作为一线非类固醇类AI治疗失败后绝经后进展期乳腺癌患者的治疗选择之一。 2 内分泌治疗的药物选择 当ER或PR阳性时需根据患者是否绝经选择合适的内分泌药物。 对于绝经后的MBC，一线内分泌治疗药物首选AI，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。首选芳香化酶抑制剂治疗失败后，可以考虑化疗；如适合继续采用内分泌治疗时，可以选择PR或ER拮抗剂。美国学者Ingle等报道了NCCTGT N0032Ⅱ期研究结果，80例应用ER拮抗剂氟维司群解救治疗既往至少2次内分泌治疗失败的乳腺癌患者，可评价疗效的为77例，11例(14.3%)部分缓解，16例(20.8%)稳定超过6个月，CBR 35%。因而对既往内分泌治疗失败的晚期乳腺癌患者，该药为一个毒性较轻、疗效肯定的治疗选择。 绝经前的MBC可以首选化疗，如化疗失败或疾病适合或需要内分泌治疗时，可以选用LHRH类似物戈舍瑞林和亮丙瑞林进行药物性卵巢去势后联合AIs治疗。对绝经前激素受体阳性的高危复发病例，卵巢切除虽能提高生存率，但由于手术的副作用及对患者心理的影响，故选用药物性卵巢去势。IBCSG试验Ⅷ结果提示，对绝经前或围绝经期病人，如果淋巴结阴性，特别是ER阴性或弱阳性时，化疗的疗效较好。相反，如果淋巴结阴性而ER阳性时，戈舍瑞林与加或不加化疗的疗效相似。关于戈舍瑞林辅助临床试验，迄今ZEBRA等5组结果显示:（1）对ER阳性患者,戈舍瑞林与CMF方案的疗效相似。（2）戈舍瑞林加TAM的疗效优于单用CMF方案。（3）CAF加戈舍瑞林加TAM的疗效优于CAF加戈舍瑞林。（4）CAF与CAF加戈舍瑞林相比,趋势显示后者更有效,但无统计学差异(P=0.06) 。 各种年龄的MBC均可选用TAM和孕激素治疗，而对激素受体阳性乳腺癌患者，TAM辅助治疗5年仍是标准化治疗方案。 3 内分泌治疗的疗效评价 内分泌治疗的疗效与肿瘤细胞的激素受体状态密切相关，ER与PR均阳性者有效率为60%～70%，ER或PR阳性有效率为30%～40%，两者均阴性有效率小于10%。另外，内分泌治疗的疗效还受肿瘤转移部位和绝经时间长短等因素的影响。因起效较慢，需服药2至3个月后才能见到肿瘤缩小，如肿瘤无明显进展，服药16周后需评价疗效。联合用药的疗效并不优于单一用药。 乳腺癌的治疗已进入一个全新的时代，内分泌治疗在乳腺癌治疗中的地位越来越受到人们的重视。综上所述，乳腺癌的内分泌治疗具有毒副反应小、有效期长和治疗期间患者生存质量较高等特点，其作为预防乳腺癌术后复发转移的辅助治疗和已经复发转移患者的解救治疗，均取得了可喜的疗效，为今后乳腺癌的治疗提供了一种安全有效的方法。然而，如何提高乳腺癌内分泌治疗的疗效及克服耐药仍是有待研究的课题。(转)

乳腺空心针活检术近年来，由于新辅助化疗在乳腺癌治疗中的应用，乳房肿块性质并非外科手术活检可以获取，由细针吸取细胞病理学（fine needle aspiration cytopathology，FNAC）演变成空心针穿刺活检（core needle biopsy，）。空心针穿刺病理组织学检查，就是借助空心穿刺枪这一器械，对乳腺的可疑病灶（肿块、增厚区域、钙化灶等等）穿刺取出部分腺体组织的检查。空心针活检取出的标本形状为条状，直径粗细取决于空心针的内径，长度一般为2厘米。该技术采用专用穿刺粗针（国际号14-16号，针头外径2-4mm），我院乳腺外科采用14号（外径2mm）。一、乳腺空心针活检方法1.穿刺前准备首先向患者详细介绍CNB的目的。常规检查凝血功能排除凝血系统异常，B超检查排除乳腺囊性病变。全自动穿刺活检枪，穿刺包，标本瓶及局麻药物。2.操作方法根据肿块的部位，采取合适体位，多为平卧位。首先选择好穿刺部位、进针点、穿刺方向、深度、角度、穿刺长轴，注意穿刺针应平行与体表，避免针头指向人体较深部位及内脏损伤。术前常规消毒铺巾，局部麻醉穿刺点皮肤，无菌刀片切开穿刺点皮肤。穿刺枪从切开的穿刺点进入到达肿块边缘，固定肿块，弹射取材。穿刺成功后，可轻微活动穿刺枪，观察是否可以带动肿块，以证实取材处为病变区域。每一肿块可取材4-6条，且每次应尽量穿取肿块不同部位，以提高阳性率。3.术后处理穿刺后局部适度加压包扎，避免出血及血肿。口服抗生素3天，预防感染。二、CNB的优点1.操作简单，创伤小。可以省去开放性手术的痛苦。2.可为新辅助化疗患者提供病理依据。CNB不仅可明确诊断，并且足够的标本可提供ER、PR、HER2等多项指标测定，为化疗、内分泌治疗、靶向治疗等提供病理依据。3.可以兼顾组织结构及细胞学特征的评估，可以基本区分原位癌和浸润性癌，提高诊断的准确度，有利于治疗方案制定。4.CNB取材较多，诊断的阴性率降低，提高临床诊断水平。5.并发症少，安全性高。CNB的并发症主要为出血及感染，适当方法及措施可以明显减低并发症的发生。三、CNB临床应用CNB是一种安全、可靠、便捷的病理诊断方法，是对乳腺肿块穿刺抽取出微小组织条并进行病理组织学检查。在欧美国家大型乳腺中心，CNB已经取代FNAC检查，成为最常用的诊断手段，有取代术中冰冻切片检查的趋势。目前，在我国CBN已经在大型医院逐步开展，主要应用乳腺肿块定性诊断。我院乳腺外科已经成熟开展此技术，病理科对组织条标本进行系统病理组织学及免疫组化检查，诊断报告详尽及时。